SOS Enfants - prélèvement automatique

Je soussigné(e) : Mme Mlle M.
Nom
Prénom
Adresse
C. Postal	Ville
Pays
autorise l'établissement teneur de mon compte à effectuer sur ce dernier, si sa situation le permet, les prélèvements correspondants à mon soutien à SOS Enfants. Je pourrai faire suspendre ce prélèvement par simple demande à l'établissement teneur de mon compte après en avoir informé SOS Enfants.

Nom de l'établissement teneur de mon compte à débiter :

Etablissement

Agence

Adresse

Code Postal Ville

Désignation du compte à débiter :

Code établissement Code Guichet N° Compte Clé Rib

Je vous prie de bien vouloir prélever en faveur de SOS Enfants, sur le compte référencé ci-dessus les sommes correspondant à mon soutien régulier :
don parrainage lieu du parrainage ou affectation du don:

Ces prélèvements seront effectués à échéance du 5 de chaque mois pour un montant de :

10€ 15€ 20€ 30€ autre €

Fait à ........................................ le................................. Signature

Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d'accès auprès de l'association bénéficiaire SOS Enfants dans les conditions prévues par la délibération n°80 du 1/4/80 de la commission Informatique et Libertés.

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